Заведующему МБДОУ № 55
«Пчёлка» г.Калуги

Т.Ю.Бурлаковой
Согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество при наличии)

Паспорт: ___________№______________ выдан «____» ___________________ __________________
Серия

номер паспорта

дата выдачи,

выдавший орган

________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
________________________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2009 № 152-ФЗ «О персональных данных» (в
редакции Федерального закона от 27.12.2009 № 363-ФЗ «О внесении изменений в статьи 19 и 25
Федерального закона «О персональных данных») в целях обработки персональных данных даю
согласие дошкольной образовательной организации на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка
___________________________________________________
«_____»__________________________
(Фамилия, имя, отчество) при наличии

(дата рождения )

с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в МБДОУ № 55
«Пчёлка» г.Калуги следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения,
адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания, адрес регистрации по месту пребывания); пол;
гражданство; реквизиты свидетельства о рождении ребенка (серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа
выдавшего документ; паспортные данные или реквизиты документа, удостоверяющие личность (серия, номер, дата и место
выдачи, наименование органа выдавшего документ); контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты);
сведения о заграничном паспорте (серия, номер, кем и когда выдан); документ, удостоверяющий положение законного
представителя по отношению к ребенку; информация о близких родственниках (отец, мать, братья, сестры); сведения о
семейном положении (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, место работы); номер
лицевого счета для получения компенсации части родительской платы за содержание ребенка в дошкольной
образовательной организации; СНИЛС; ИНН; реквизиты медицинского полиса обязательного медицинского страхования;
группа здоровья, инвалидность (группа, срок действия группы, отдельные категории инвалидности), наличие потребности
в длительном лечении, наличие потребности в адаптированной программе обучения, сведения о здоровье с использованием
средств автоматизации и без использования таких средств, фотография и иные персональные данные, необходимые

для формирования документов дошкольной образовательной организации в период пребывания
ребенка в МБДОУ № 55 «Пчёлка» г.Калуги
Даю согласие на осуществление в МБДОУ № 55 «Пчёлка» г.Калуги сбора, систематизации,
накопления, хранения, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), а также на обезличивание, блокирование, уничтожение
моих персональных данных и данных моего ребенка.
Даю согласие самостоятельно или с привлечением третьих лиц производить фотосъемку и
видеосъемку моего ребенка, осуществлять обработку, хранение, публикацию, в том числе на
фотовыставках и официальном сайте МБДОУ № 55 «Пчёлка» г.Калуги, результатов фотосъемки и
видеосъемки (фотографий, фото и видеоматериалов) в целях, соответствующих деятельности
МБДОУ, а также с целью формирования имиджа МБДОУ № 55 «Пчёлка» г.Калуги.
Согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка, действует на
период подачи заявления на прием ребенка в образовательную организацию и до окончания
образовательных отношений с МБДОУ № 55 «Пчёлка» г.Калуги.
Данное согласие на обработку персональных данных может быть мною отозвано в любое
время на основании письменного заявления.
Согласие вступает в силу с «_____» _____________ 202__г. и действует на период ведения
образовательного процесса в МБДОУ № 55 «Пчёлка» г.Калуги
«____»_________________202___г. ___________________/_______________________/
(дата)

подпись заявителя

(Ф.И.О заявителя)